繼2014年丹佛、2016年華盛頓特區之後，第三度參加美國皮膚科醫學年會，每隔幾年都要來充實自己，更新腦袋裡的知識版本。今年的會議從2月16到20日，剛好是台灣的農曆新年假期，即使冬天也是陽光普照的聖地牙哥，是個適合開會和度假的好地方。
會場
聖地牙哥會議中心
聖地牙哥的會議中心前有輕軌後有海，有置身高雄展覽館的錯覺。
相較於丹佛或華盛頓特區的會議中心，聖地牙哥的場地是一個十分狹長的空間，美國皮膚科醫學年會做為世界級的醫學盛會，同一個時段可能有十幾場課程在進行，每天在不同會議廳來回走個幾趟，就有不輸健行的效果。
穿過這個寬闊的中庭廣場，又是另外兩排會議廳。雖然場地已經很大，但是參加會議的醫師更多，遇到熱門主題還是一位難求，在會場的角落和中庭廣場的兩邊總共有四個區域，分別即時轉播四個會議室的課程，也讓走得腿很痠的醫師可以省一點腳程。
會議app
美國年會的app一直是很令人讚嘆的設計，囊括了會議議程、廠商展覽和與會醫師搜尋，也提供了做筆記和課程講義的功能。下載了今年的會議app，發現從2016年的夏季會開始，各個年度年會和夏季會的app整合在一起，非常方便，再也不用每參加一次會議就下載一個app，行動裝置的桌面也乾淨很多。
會議／課程
參加過幾次美國皮膚科醫學年會，隨著身分的轉換，選擇課程的方向也有所不同。我自己的選課原則是：住院醫師的時候偏重診斷，主治醫師的時候以治療為主，住院醫師時參加過美國年會皮膚病理跑台的付費課程，見識到一些盛行在美洲的皮膚感染症，反過來說，痲瘋這類可見於東南亞的疾病，也有美國醫師從來沒看過，某年的美國年會講題也把疥瘡列為開發中熱帶國家的公衛問題，可以看出皮膚疾病的地域差異。
專科醫師以後光是把常見皮膚疾病的治療學聽過一輪就非常充實。此外，由於同時進行的議程太豐富，勢必要有所取捨，幾個醫師分頭參加，再分享心得筆記是一個方式。有些課程提供了非常完整的投影片，雖然對不起慷慨分享投影片的講者，但就可以抽身去聽同時段沒有投影片的會議，也是取捨的考量之一。
美國年會的會議進行中禁止拍照攝影，記錄幾場沒有提供投影片而我覺得很不錯的會議內容：
常被忽略或誤診的皮膚病
這是一場我很喜歡的病例分享，由波士頓醫學中心和波士頓兒童醫院兩位醫師提出了十個病例：capillary malformation-arteriovenous malformation、idiopathic facial aseptic granuloma、angiospastic macules (Bier spots)、eczema coxsackium、molluscum dermatitis、weathering nodules、salt and ice challenge 的皮膚變化（美國小屁孩自製的凍傷）、acanthosis nigricans 的指節表現、circle hair、suction purpura。
不只病例本身精彩，台下的醫師更是厲害，幾乎每個病例都有聽眾一眼看出診斷，甚至交流一些重要的鑑別診斷。
慢性蕁麻疹的治療
Dr. Nicholas A. Soter 回顧了慢性蕁麻疹治療的文獻，並在結論提出的參考治療流程：Combinations of H1 antihistamines → H1 and H2 antihistamines → leukotriene inhibitors → dapsone → mycophenolate mofetil → cyclosporin → narrow-band ultraviolet B phototherapy → omalizumab → intravenous immunoglobin。幾乎不使用systemic glucocorticoids，在呼吸道腫脹受壓迫的患者可使用epinephrine。
抗組織胺的使用建議與台灣的治療指引幾乎相同：第二代最高劑量可加到4倍，可並用兩種第二代抗組織胺，或加上第一代抗組織胺。台灣的治療指引中有提到自體全血注射，但在這場演講中沒有提到，後線治療的建議順序也有所不同，台灣的治療指引偏好順序是 omalizumab → cyclosporin → leukotriene inhibitors →其他抗發炎藥物（methotrexate、hydroxychloroquine、dapsone、colchicine、azathioprine、ketotifen）。
其中講者個人認為在後線的治療選擇中 mycophenolate mofetil 兼顧了安全與效果，文獻回顧裡照射窄波紫外線也意外的有效，這兩種方式在不論是在台灣的治療指引或是我自己的使用上都缺乏經驗。倒是 cyclosporin 在我的使用經驗上效果非常好，但是藥費昂貴，健保不給付用於慢性蕁麻疹，能負擔的患者並不多。
肝斑
有些是平常可能忽略的小細節，例如某些區域不太會長肝斑，包括額頭外側、上下眼瞼、法令紋處、下頷骨下緣，肝斑的患者如果在這些位置出現色素增生，要考慮混合了發炎後色素沉澱或是其他種類的色素斑。近年來對於口服傳明酸的看法大致如肝斑的治療選擇這篇所整理的。還有近年來認為可見光會造成深膚色人種的色素變化，深膚色人種的防曬應該要涵蓋紫外線和可見光，使用含氧化鐵等物理性防曬成分的產品或是物理性遮蔽，對肝斑患者也有類似的建議，即使在陽光不會直射的室內環境也建議做好隔離防護，說實在很難找到比皮膚科醫師更畏光的族群了。